O médico brasileiro Ricardo Parolin Schnekenberg é doutorando do Departamento de Neurociência da Universidade Oxford e membro da Equipe de Resposta do Imperial College de Londres, organização que é uma das referências mundiais em saúde, e que vem processando dados sobre pandemia em diversos países.

Desde o início do surto da covid-19, Schnekenberg se dedica a pesquisar dados sobre o impacto da doença e as melhores estratégias para combatê-la. Uma dessas pesquisas, chamada Relatório 21, apresentou, ainda em maio, estimativas catastróficas para o Brasil. Feita em conjunto com outros 62 pesquisadores de diversos países, ela mostra como a doença ficou “fora de controle” no país, graças a estratégias confusas, contraditórias e ineficientes adotadas ao longo dos últimos meses. De lá para cá, o quadro só piorou.

Nesta entrevista ao Nexo, feita por escrito na terça-feira (23), Schnekenberg faz uma análise abrangente e crítica da estratégia de “achatamento da curva”. Essa abordagem – apresentada como a melhor possível durante meses, no mundo todo – preconizava confinamentos radicais para baixar o número de infecções nos países atingidos.

A lógica é de que, ao “achatar a curva” de contaminação e evitar um pico muito alto de casos ao mesmo tempo, os hospitais poderiam manter o nível de ocupação de leitos de UTI em percentuais seguros, fornecendo tratamento e cura a todos os necessitados. Na visão de Schnekenberg, embora seja um modelo esquemático “comunicacionalmente sedutor”, na prática ele não é realista para conter o vírus. Mesmo uma curva achatada ainda resulta em enormes custos humanos no longo prazo.

“Tentar distribuir o número de casos ao longo do tempo de forma a garantir tratamento hospitalar a todos seria fútil, pois a demanda por leitos de UTI chegaria a ser oito vezes superior à oferta mesmo na mais achatada das curvas”, diz o pesquisador.

Imagem com Link

Os países europeus que conseguiram passar à fase de reabertura – como Itália, Espanha, França e Alemanha, por exemplo – são os que acabaram trocando a estratégia do “achatamento da curva” pela do “esmagamento da curva” – ou seja, o corte no número de casos não pretendia apenas liberar leitos de UTI, mas quase extinguir a circulação do vírus no território.

Questionado sobre em que lugar dessas estratégias o Brasil se situa, Schnekenberg responde: “Não temos plano ou mensagem alguma”. O pesquisador afirma que a confusão das autoridades brasileiras “levou e está levando à grande mortalidade em diversos estados”, e deve fazer o país permanecer nessa situação por um período indeterminado.

O achatamento da curva foi uma ideia que baseou a comunicação de diversos países no início da pandemia. Por quê?
RICARDO PAROLIN SCHNEKENBERG É uma mensagem simples que comunica conceitos complexos sem demandar explicações numéricas. Reflete o pouco que sabíamos sobre o vírus até meados de fevereiro, que já demandava que mudássemos nossos hábitos para que vidas fossem salvas.

Até então, a população ocidental estava dividida entre acreditar que era “só uma gripe” ou que seria “o fim dos tempos”, sem meio termo. É interessante notar que a mensagem “achate a curva” foi construída iterativamente [por repetição] por pessoas não ligadas a governos, embora a base do gráfico original tenha sido material antigo do CDC [Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA] sobre uma possível pandemia de influenza.

Esse gráfico é apenas conceitual, não respeitando proporções e não sendo derivado de nenhum cálculo específico. Mas a mensagem do achatamento da curva viralizou conjuntamente à imagem icônica antes mesmo que governos ocidentais tivessem estratégias definidas de comunicação sobre a pandemia. E funcionou. Foi bem recebida pelo público, primariamente europeu, que estava assustado pelos primeiros sinais da perda do controle da epidemia no norte da Itália e no Irã, e que já demandava ações governamentais enérgicas.

Várias instituições de saúde pública viram uma mensagem clara e simples que já circulava e contribuíram para ampliar seu alcance, já percebendo que sem mudanças de hábitos da população o combate ao vírus não seria possível. Lavagem das mãos, distanciamento social, ficar em casa, máscaras e outras recomendações posteriores podiam ser resumidas com a mensagem “achate a curva”.

 

Quais as críticas a esse modelo? Quais são as alternativas?
RICARDO PAROLIN SCHNEKENBERG Uma possível interpretação da mensagem, como foi inicialmente divulgada, é de que, no longo prazo, todos seremos contaminados. Além disso, a imagem dá a entender que a mortalidade é decorrente da diferença entre oferta e demanda de serviços hospitalares. Ou seja, seriam “salvos” os que tivessem atendimento médico, sendo apenas uma questão de distribuirmos as infecções ao longo do tempo para que pudéssemos “curar” os infectados.

Nas primeiras semanas de março, importantíssimos dados epidemiológicos foram divulgados, que mudaram o entendimento que tínhamos até então. Mesmo com atendimento médico de ponta nos pacientes hospitalizados, a mortalidade era bastante elevada. Havia um forte gradiente de mortalidade conforme a idade. Cerca de 1 a cada 5 casos confirmados precisava de atendimento médico, e o tempo de internamento desses pacientes era longo. O vírus demonstrava ser duas vezes mais transmissível que o influenza e pacientes já transmitiam a doença mesmo antes de desenvolverem qualquer sintoma.

Quando todos esses fatores foram integrados em modelos matemáticos, ficou evidente que os gráficos conceituais iniciais passavam uma imagem errada. A linha de capacidade do sistema hospitalar é na realidade muito próxima da linha de base, e o pico da curva natural seria mais de 30 vezes superior a essa linha.

Tentar distribuir o número de casos ao longo do tempo de forma a garantir tratamento hospitalar a todos seria fútil, pois a demanda por leitos de UTI chegaria a ser oito vezes superior à oferta mesmo na mais achatada das curvas. A oferta de serviços de saúde, mesmo que ampliada, só seria suficiente caso todas as medidas de controle sanitário fossem implementadas em conjunto e mantidas por alguns meses. Isso seria a supressão da transmissão do vírus, em oposição às estratégias anteriores de mitigação de seus efeitos no sistema de saúde. Na supressão, o objetivo é rapidamente baixar a taxa de transmissão (R) para menos de 1, o que significa que o número de novos casos decresce a cada dia. E isso só seria atingido com uma combinação de fechamentos de escolas e universidades, isolamento voluntário de pessoas que apresentassem quaisquer sintomas, quarentena voluntária dos familiares e elevados índices de distanciamento social.

Contrário ao achatamento da curva, esse seria o “esmagamento da curva”, trazendo o número de novos casos para próximo de zero e evitando que a maior parte da população fosse infectada. Com isso, cientistas ganhariam tempo para estudar o vírus e a doença, para testar novos medicamentos e para desenvolver vacinas, ao mesmo tempo em que os sistemas de saúde ao redor do mundo se preparariam para diagnosticar, tratar, rastrear e isolar novos casos.

Como se comportou a curva em países que hoje consideram ter controlado a pandemia e estão reabrindo suas sociedades, como os da Europa? E quais fatores levaram a isso?
RICARDO PAROLIN SCHNEKENBERG A “dose” de restrições sociais precisou ser determinada empiricamente em alguns países, mas houve redução significativa de novos casos e mortes após início das restrições.

Devido ao complexo equilíbrio entre número de infecções ativas na comunidade, taxa de transmissão atual e intervalo entre infecção, hospitalização e morte, foram várias semanas até que houvesse uma inflexão na curva de mortes diárias. Nesse período, mas também nas várias semanas seguintes, a população obedeceu às ordens do governo de ficar em casa e demonstraram suporte tanto às medidas restritivas quanto aos esforços dos profissionais de saúde.

Quando todos esses fatores foram integrados em modelos matemáticos, ficou evidente que os gráficos conceituais iniciais passavam uma imagem errada. A linha de capacidade do sistema hospitalar é na realidade muito próxima da linha de base, e o pico da curva natural seria mais de 30 vezes superior a essa linha.

Tentar distribuir o número de casos ao longo do tempo de forma a garantir tratamento hospitalar a todos seria fútil, pois a demanda por leitos de UTI chegaria a ser oito vezes superior à oferta mesmo na mais achatada das curvas. A oferta de serviços de saúde, mesmo que ampliada, só seria suficiente caso todas as medidas de controle sanitário fossem implementadas em conjunto e mantidas por alguns meses. Isso seria a supressão da transmissão do vírus, em oposição às estratégias anteriores de mitigação de seus efeitos no sistema de saúde. Na supressão, o objetivo é rapidamente baixar a taxa de transmissão (R) para menos de 1, o que significa que o número de novos casos decresce a cada dia. E isso só seria atingido com uma combinação de fechamentos de escolas e universidades, isolamento voluntário de pessoas que apresentassem quaisquer sintomas, quarentena voluntária dos familiares e elevados índices de distanciamento social.

Contrário ao achatamento da curva, esse seria o “esmagamento da curva”, trazendo o número de novos casos para próximo de zero e evitando que a maior parte da população fosse infectada. Com isso, cientistas ganhariam tempo para estudar o vírus e a doença, para testar novos medicamentos e para desenvolver vacinas, ao mesmo tempo em que os sistemas de saúde ao redor do mundo se preparariam para diagnosticar, tratar, rastrear e isolar novos casos.

Como se comportou a curva em países que hoje consideram ter controlado a pandemia e estão reabrindo suas sociedades, como os da Europa? E quais fatores levaram a isso?
RICARDO PAROLIN SCHNEKENBERG A “dose” de restrições sociais precisou ser determinada empiricamente em alguns países, mas houve redução significativa de novos casos e mortes após início das restrições.

Devido ao complexo equilíbrio entre número de infecções ativas na comunidade, taxa de transmissão atual e intervalo entre infecção, hospitalização e morte, foram várias semanas até que houvesse uma inflexão na curva de mortes diárias. Nesse período, mas também nas várias semanas seguintes, a população obedeceu às ordens do governo de ficar em casa e demonstraram suporte tanto às medidas restritivas quanto aos esforços dos profissionais de saúde.

Considerando que os serviços essenciais não podem parar e que uma redução de mais de 75% nos contatos extra-domiciliares era necessária, uma grande parcela da população economicamente ativa precisou parar de trabalhar. Inevitavelmente, isso implicou altíssimos custos econômicos e sociais, que tiveram que ser cobertos pelo menos parcialmente pelos governos desses países. Auxílios financeiros significativos seriam necessários por um período prolongado e incerto, tanto para empresas quanto para indivíduos.

O momento foi amplamente comparado a uma guerra, sendo necessários esforços de todos — cidadãos e governo — para que o máximo de vidas pudessem ser salvas e o inimigo, combatido. Estratégias efetivas de comunicação foram implementadas, sem ambiguidade ou desencontro de informações. Os governos não tinham, e ainda não têm, todas as respostas, mas isso não impediu que mesmo as incertezas sobre o vírus fossem honestamente comunicadas à população. Especialistas em saúde pública e epidemiologia, assessorados por renomados centros de pesquisa acadêmica, eram os mensageiros do que a população deveria fazer, e a ordem era clara: fique em casa e salve vidas.

Qual modelo está sendo seguido no Brasil: achatamento da curva, corte da curva ou nenhum deles?
RICARDO PAROLIN SCHNEKENBERG Me parece que não temos plano ou mensagem alguma e, de certa forma, seguimos involuntariamente como o grupo de controle em um grande clinical trial [ensaio clínico] mundial de estratégias de contenção do vírus. Não há mensagem unificada, não há suporte financeiro efetivo, não há rede organizada de rastreio de contatos e parece que já estamos desistindo de fazer testes diagnósticos corretos (RT-PCR) em favor de testes de anticorpos, que geram mais dúvidas que respostas.

Incrivelmente, diante da maior crise sanitária do século e em um país com tão poucos epidemiologistas e sanitaristas, deixamos complicadíssimas decisões de saúde pública e economia nas mãos de 5.570 prefeitos e 27 governadores, enquanto estamos há mais de 40 dias sem ministro da Saúde.

Achatamento da curva, previsivelmente insuficiente, levou e está levando à grande mortalidade em diversos estados brasileiros. Diante de tantas mensagens desencontradas de gestores locais, estaduais, federais, celebridades, cientistas, médicos e vizinhos, cada brasileiro escolhe a mensagem que mais lhe convém.

Sem suporte financeiro, não se consegue ficar em casa, mesmo que se acredite ser esse o melhor caminho a ser seguido, se tornando vetor de transmissão e colocando a vida de seus familiares e amigos em risco. Com diferentes estratégias de controle, caminhamos com epidemias assincrônicas entre os estados, tornando praticamente impossível que um estado atinja a supressão da transmissão quando estados vizinhos seguem com epidemias fora de controle. E sem desenvolver uma ampla rede de laboratórios diagnósticos e contratação de rastreadores de contatos, mesmo que por passe de mágica atinjamos a supressão, não teríamos como evitar as inevitáveis ondas seguintes.

É realista esperar que países grandes e populosos do mundo em desenvolvimento, como Brasil, Índia, Nigéria e México, por exemplo, sigam quarentenas rígidas para cortar a curva?
RICARDO PAROLIN SCHNEKENBERG A alternativa é temerária, já que nesses países a mortalidade se dará na casa das centenas de milhares se apenas as estratégias de “achatar a curva” forem seguidas. A intensidade e a duração das restrições sociais são proporcionais ao número de pessoas simultaneamente doentes nesses países.

Se torna muito mais difícil e caro deixar o vírus correr solto inicialmente para então implementar restrições rígidas tardiamente, como aconteceu em diversos países europeus, em partes dos Estados Unidos ou no Irã.

Os países, mesmo pobres, que demonstram controle epidêmico tomaram atitudes antecipadas e as relaxaram gradualmente após implementar mecanismos de detecção precoce e bloqueio de novos casos. Enquanto alguns países seguem a linha de pensamento de “somos pobres demais para lutar”, países como Paraguai, Vietnã e Líbano seguem a linha de “somos pobres demais para adoecer agora”.

Mesmo que países populosos como os citados talvez não tenham capacidade futura de controlar o inevitável ressurgimento de casos após o esmagamento inicial da curva, sempre haverá o custo da oportunidade já que serão descobertos novos tratamentos, novos meios de reduzir a transmissão e novas vacinas. Além disso, o preço de ventiladores, EPIs [equipamentos de proteção individual] e kits diagnósticos no mercado internacional tende a cair com a passagem do pico de demanda inicial, facilitando o aprimoramento dos sistemas de saúde desses países que conseguirem temporariamente suprimir a transmissão comunitária.

Não havendo vacina ou remédio, qual deve ser o curso da doença no Brasil e no mundo?
RICARDO PAROLIN SCHNEKENBERG Esse cenário foi modelado em meados de março pelo Imperial College, e se o objetivo for salvar o máximo de vidas, a resposta seria ciclos de fechamento e abertura conforme o número semanal de mortes ou os índices de ocupação hospitalar.

Obviamente isso não seria nada prático. No Brasil, infelizmente, não vejo um bom futuro para os próximos meses sem que haja radical mudança de postura do governo federal e do Ministério da Saúde para tomar as rédeas da situação. Acho improvável que isso ocorra. Creio que veremos a situação que mencionei anteriormente, de epidemias assincrônicas nos estados e mesmo dentro do próprio estado, como é o caso de Florianópolis em contraste com o resto do estado de Santa Catarina.

Como não há União, será insustentável manter medidas impopulares e caras por tanto tempo, e mesmos os melhores gestores irão eventualmente ceder. De forma geral, a situação atual torna impossível o controle epidêmico no país. É o Brasil trabalhando contra o brasileiro. Na medicina chamamos isso de iatrogenia [quando o próprio tratamento adotado resulta em novos problemas de saúde].

Na Europa, por outro lado, as últimas quatro semanas nos mostraram que é possível flexibilizar as restrições sem que haja um ressurgimento catastrófico da doença. Mas para isso foi necessário desenvolver protocolos e aprimorar processos de saúde pública, preparando o terreno para uma cautelosa reabertura. Tanto governo quanto população precisam estar engajados em salvar vidas, e dispostos a pagar o preço: uma alteração significativa da sua forma de viver, talvez para sempre.

Fonte/nexo